在宅診療（医療）|医療法人忠恕　春日部在宅診療所ウエルネス

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担当ケアマネージャー		{{ hoken.carem_name }}／{{ hoken.carem_belongto }}
構　　成		{{ hoken.kousei }}
利用中の介護サービス	デイサービス訪問リハビリ訪問看護訪問介護訪問入浴その他	デイサービス／{{hoken.day_service.detail}} 訪問リハビリ／{{hoken.houmon_rehab.detail}} 訪問看護／{{hoken.houmon_kango.detail}} 訪問介護／{{hoken.houmon_kaigo.detail}} 訪問入浴／{{hoken.houmon_furo.detail}} その他／{{hoken.other_service.detail}}
病　名	指定難病、自立支援認定等の情報あればご記載願います	{{ disease.condition }}
医療行為	膀胱留置カテーテルシリコンゴム Fr 点　滴抹消液高カロリー輸液 CVポート・カテーテル在宅酸素ストマ胃ろうバンパータイプバルーンタイプ Fr 胃　管 cm固定気管切開人工呼吸器喀痰吸引皮膚トラブルインスリン自己血糖測定回/日その他	膀胱留置カテーテル／{{disease.bokocat.type}} {{disease.bokocat.fr}}Fr {{disease.bokocat.detail}} 点滴／{{disease.tentek.type}} CVポート･カテーテル／{{disease.cv.detail}} 在宅酸素／有ストマ／有胃瘻／{{disease.irou.type}} {{disease.irou.fr}}Fr {{disease.irou.detail}} 胃管／{{disease.ikan.length}}cm {{disease.ikan.detail}} 気管切開／{{disease.kikan.detail}} 人工呼吸器／有喀痰吸引／有皮膚トラブル／{{disease.skin.detail}} インスリン／自己血糖測定 {{disease.inslin.detail}}回/日インスリン／自己血糖測定なしその他／{{disease.other.detail}}
病状経過・依頼理由※		{{ disease.reason }}
内服薬等※		{{ disease.medicine }}
ご依頼主情報※	事業所名氏名電話番号メール必須項目、あるいは入力文字種が正しくない	事業所 {{ client.company }}／氏名 {{ client.name }} TEL {{ client.tel }}／メール {{ client.mail }}

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